근관의 모양 및 형태와 근관형성을 방해하는 석회화

근관형성을 잘하기 위해서는 근관의 모양과 형태에 대해 알아야 합니다. 또한 근관형성을 어렵게 하는 요소인 근관 석회화와 치수석과 dentin shelf에 대해서도 파악하고 있어야 합니다. 이와 더불어 근관을 찾지 못할 때에는 어떤 방법을 사용할 수 있는지 숙지해야 할 필요도 있습니다. 

근관의 모양 및 형태

근관의 형태 분류 (출처 책 "엔도보감")

근관은 원형의 모양을 가진 것과 타원의 모양을 가진 것이 있습니다. 상악 중절치와 상악 측절치, 상악 제1, 2대구치의 palatal root와 distobuccal root, 3개의 root를 가진 하악 제1대구치의 distolingual root의 경우 원형의 근관 모양을 가지고 있습니다. 한편 상악 견치와 상악 제 1,2소구치, 상악 제 1,2대구치의 mesiobuccal root, 하악 중절치 및 측절치와 견치, 하악 제 1,2소구치, 하악 제1,2대구치의 mesial root와 distal root는 타원형의 근관 모양을 가지고 있습니다. 보통은 타원형 근관이 더 많은데 이것이 치료가 더 어렵기 때문에 잘 알아야 합니다. 

위의 사진은 근관의 형태 분류를 보여줍니다. 하악 전치나 소구치의 경우 주로 근관은 하나이나 그 모양은 단순하지 않습니다. 사진상의 type 2나 type 4의 형태를 띄는 경우도 많습니다. 심지어 방사선 사진으로는 근관이 하나로 보이는 경우가 많기 때문에 사진을 여러 각도에서 찍어보고, 쉬운 케이스라고 단정 지으면 안 됩니다. 상악 소구치의 경우는 더 복잡합니다. 상악 소구치는 type 1,2,3,4 모두 가능합니다. 하악 대구치의 distal root는 두 개의 근관이 하나로 넓게 합쳐지는 경우가 대부분이지만 근첨부에 달해서야 합쳐지기도 하고, 끝까지 나뉘어 진행되기도 합니다. 하악 대구치의 mesial root는 보통 근관 입구부터 두 개로 나뉘어있고, 근첨부에서 합쳐지는 경우가 가장 많습니다. 하지만 두 근관이 끝까지 나뉘어 진행하는 경우도 있고, 아주 드물지만 세 개로 나뉘는 경우도 있습니다. 

이렇게 타원형 근관을 형성할 때에는 근관이 하나로 보여도 두 개라고 가정하고 시작하는 것이 좋습니다. 그래야 근관을 잃어버리지 않기 때문입니다. 

근관 석회화와 치수석(pulp stone) 및 dentin shelf

근관 석회화는 굉장히 흔한 경우입니다. 나이가 많은 환자나 우식이 발생한지 오래된 치아의 경우 근관이 석회화됩니다. 석회화의 형태로 치수석과 dentin shlef도 있을 수 있습니다. 이러한 석회화는 근관형성을 방해하는 요소입니다. 이를 판단하기 위해 신경치료를 하기 전에 필수적으로 해야 하는 것이 방사선 사진을 찍는 일입니다. 사진을 찍은 후 근관이 석회화된 것을 발견하면 치과의사들은 한숨을 쉬곤 합니다. 어려운 진료가 될 것이 뻔하기 때문입니다. 이런 경우 근관 입구를 찾지 못할 때 사진을 찍어가며 자신이 형성한 와동이 어느 위치인지 계속 파악하는 것도 한 가지 방법입니다. 

치수석(pulp stone)이 있는 경우 방사선 사진상에서는 근관이 보이는데도 근관 입구를 찾지 못할 수 있습니다. 혹은 찾은 후에도 치수석이 계속 이동하면서 찾았다고 생각했던 근관이 사라지기도 하고 못 찾았던 근관이 나타나기도 합니다. 이는 근관을 충분히 확대하지 못하게 하거나 중요한 근관을 찾지 못하게 하는 원인이 됩니다. 따라서 치수석을 완벽히 제거하는 것이 중요합니다. 방사선 사진 상에서도 치수석이 보이기 때문에 이를 미리 예상해야 합니다. 그리고 치수석이 제거 되었을 때와 안 되었을 때의 색깔을 구분할 수 있어야 합니다. 치수석이 남아있는 경우 바닥의 색이 치아색과 비슷하거나 약간 어둡습니다. 그러나 치수석이 제거된 경우 바닥이 짙은 갈색이나 검은색 같이 어두운 색을 보입니다. 치수석은 보통 round bur를 사용하여 제거합니다. 어느 정도 제거한 후에 scaler를 적용하면 안전하게 제거가 가능합니다. 

dentin shelf 또한 근관이 석회화된 경우입니다. 이것을 제거하지 못하면 file의 접근이 어려워집니다. endo Z bur를 이용하여 dentin shelf를 제거할 수 있습니다. 이때 어디까지 제거할지 결정하는 것은 술자의 눈을 통해 확인해야합니다. 석회화된 dentin은 조금 더 밝은 색이지만, 치수강저의 dentin은 어둡습니다. 이 차이점을 잘 알고 치수를 가급적 모두 제거해야 합니다. 

근관을 찾지 못할 때

첫째 날 근관을 다 찾지 못한 경우 찾은 근관만 확대하고 소독합니다. 이후 방사선 사진을 촬영합니다. 이때 수산화칼슘을 근관와동에 적용한 뒤 촬영하면 형성한 와동의 형태와 각도를 더 잘 파악할 수 있습니다. 이 사진을 토대로 다음 내원 시 어떤 방법으로 접근할지를 정해야 합니다. 둘째 날이 되면 근관 하나당 시간을 정하고 찾아봅니다. 10분 정도가 적당합니다. 이때 찾으려는 근관의 위치를 예상해서 진행합니다. 구체적으로 기준점에서 어떤 방향으로 몇 mm와 같이 생각해야 합니다. 이렇게 했는데도 근관 입구를 찾지 못했다면 더 진행하지 않아야 합니다. 그 상태에서 객관적으로 위치 파악을 하거나 다시 방사선 사진 촬영을 합니다. 그래도 어렵다면 또 다음 내원 시에 시도하는 것이 좋습니다. 그리고 환자에게도 근관이 막혀있다는 것을 분명하게 설명해야 합니다. 무리하거나 집착하지 말고 차분하게 생각해야 천공을 일으키지 않고 근관을 안전하게 찾을 수 있습니다.